Psychotherapie en het nut van onderzoek doen middels RCT’s

Gaat het doen van onderzoek middels Randomised Controlled Trials, RCT’s, ons helpen bij het vinden van een betere psychotherapie?

Een RCT is een methodiek van onderzoek die afkomstig is uit de wereld van de medicijnen en de pogingen die men daar doet om vast te stellen of een pil inderdaad effectief is en doet wat hij behoort te doen, zonder al te veel nadelige bij-effecten. Vandaar ook de wat onwerkeljk aandoende garantie die een RCT-onderzoeker van een psychotherapie-interventie moet geven dat de te onderzoeken interventie geen grote nadelige bij-effecten, zoals bijvoorbeeld suïcidaliteit, zal hebben – een psychotherapie-interventie kun je immers niet eerst op muizen uitproberen.

Merken wij allereerst op dat onderzoek verrichten middels een RCT een heel strikte vorm van onderzoek bedrijven is. De achtergrond van de methode is gelegen in een aantal veronderstellingen die we allemaal in onze opleiding hebben geleerd, met name de veronderstelling dat we de noodzakelijke en de voldoende voorwaarden van een gebeurtenis moeten kennen om een gebeurtenis te kunnen verklaren. Kennen we alle noodzakelijk en alle voldoende voorwaarden dan hebben we voorzien in een complete verklaring van de gebeurtenis, die we aan het onderzoeken zijn. In een voorbeeld: we willen niet alleen weten waarom lawines plaatsvinden maar we willen ook weten waarom precies déze lawine precies op déze plek en precies op dít tijdstip plaatsvond, bijvoorbeeld omdat het dorp dat in de baan van de lawine bleek te liggen nu van de aardbodem is verdwenen. Het verklaren van een gebeurtenis staat doorgaans in het teken van onze behoefte om controle te kunnen uitoefenen over de gebeurtenis. In een RCT probeert men de voldoende en noodzakelijke condities te manipuleren om zo de bijdrage van de target-condities zo goed mogelijk te begrijpen.  Men maakt als het ware in een laboratorium een lawine na (een model van een lawine)  om na te gaan welke factor welke bijdrage aan het geheel levert. Het laboratorium dient om condities gecontroleerd te houden.

Er is op zichzelf geen enkele reden om zulk strikt onderzoek niet ook op ons terrein te doen.  Een strikt onderzoek dat werkt met het constant houden van de ceteris paribus condities is op zichzelf geen methode die uitsluitend in het natuurwetenschappelijk domein kan worden toegepast. Het is een methode van onderzoek die ook in ons gebied kan worden gedaan, zij het dat het bij ons misschien nog wat ingewikkelder is dan bij lawines. Onderschat de moeilijkheden van strikt onderzoeken niet, wat het object van onderzoek ook is! Iemand kan natuurlijk zeggen dat het in ons domein onmogelijk is om alle condities paribus te houden, maar dat geldt in feite net zo goed voor lawines, aardbevingen, mating gedrag bij ijsberen, op knoppen drukkende ratten, therapeuten die met exposure bezig zijn: het is altijd moeilijk om storende invloeden buiten de deur te houden.

Een heel andere vraag is of het helpt om psychische toestanden (klachten, psychische gebeurtenissen en processen, mentale gebeurtenissen of hoe men ze ook wil noemen) uiteen te leggen in noodzakelijke en voldoende condities en de hierbij passende causaliteit. Natuurwetenschappelijke verklaringen van psychotherapie bestaan tot nu toe helemaal niet en naar mijn overtuiging zullen die er ook nooit komen. Een natuurwetenschappelijke verklaring is een beschrijving in fysische terminologie van gebeurtenissen in de natuur, bijvoorbeeld gebeurtenissen die wij in onze alledaagse naïveteit kennen als psychotherapie. Vergelijkbaar hiermee is te zeggen dat ons alledaagse water (de stof waar wij koffie mee maken) in fysische termen beschreven kan worden als H2O. Van  beschrijvingen in fysische terminologie van zelfs maar heel eenvoudige alledaagse gebeurtenissen – een mooi voorbeeld is een fysische beschrijving geven van een kurk die in een oceaan drijft – zijn  we nog heel ver verwijderd en het is vooralsnog een open vraag of dat ooit zelfs maar voor die kurk gaat lukken. Voor een psychologische gebeurtenis bestaan ze in ieder geval in de verste verte niet.

Feit is in ieder geval wel dat het met die RCT’s niet wil lukken om verschillen in effect van psychotherapeutische interventies vast te leggen. Die uitkomst is toch echt tegen de verwachtingen in. Je zou toch denken dat de ene interventie andere effecten heeft dan een andere interventie die er heel anders uitziet. Je zou toch verwachten dat een gebeurtenis die er psychologisch heel anders uitziet ook fysiologisch allerlei verschillen zou moeten hebben, los van de vraag of wij die verschillen kennen. Maar dat is blijkbaar niet het geval. In ieder geval: hoe we ook proberen condities te variëren, er komt steeds hetzelfde effect te voorschijn. Alsof het niet uitmaakt of je elektriciteit door een koperen, een loden of een rubberen kabel jaagt, het gaat steeds even goed en het maakt geen enkel verschil.

Voordat we nu in sombere stemming alle hoop op kennis van het psychotherapeutische proces opgeven en haar verbannen naar het Rijk van de Kunst wil ik deze vraag stellen: zou het niet kunnen zijn dat het idee om psychotherapie verder te helpen door te analyseren in factoren die aan de resultaten ervan zouden bijdragen, het zoeken dus naar voldoende en noodzakelijke voorwaarden, zou het niet kunnen zijn dat dit idee zelf niet deugt waar het gaat om ons vakgebied? Om het in een overigens niet helemaal opgaande analogie te zeggen: je kunt een bezem analyseren (uiteenleggen) in een steel en een borstel, maar als je dat doet ben je de bezem kwijt; je kunt vervolgens een steel onderzoeken en een borstel maar je onderzoekt geen bezem meer. Als dit waar is dan verwijst “psychotherapie”  naar een gebeurtenis of een proces dat je niet kunt doorgronden door het maken van analyses. “Psychotherapie” zouden wij dan moeten opvatten als een primitieve term, dwz een term die je niet verder kunt uiteen leggen zonder in een andere discourse terecht te komen. Wat de implicaties zijn van het opvatten van psychotherapie als een niet verder te analyseren proces – iets wat ook bij een zaak als “betekenis” het geval is – valt onder een van de andere thema, maar ter geruststelling: als het ons niet verder helpt om psychotherapie te analyseren in noodzakelijke en voldoende voorwaarden, als RCT’s ons dus niet verder brengen dan impliceert dit geenszins dat er geen wetenschappelijke theorie van psychotherapie mogelijk zou zijn. Het zou alleen geen fysische wetenschappelijke theorie zijn.

Mijn conclusie is dat RCT’s ons niet gaan helpen om een betere psychotherapie te maken. Maar deze conclusie impliceert niet dat er geen wetenschappelijke theorie van psychotherapie kan worden vervaardigd. Mijn stelling is dat we ons niet tevreden moeten stellen met de mogelijkheid een wetenschappelijke niet-fysische theorie van psychotherapie te construeren, maar dat we ons moeten gaan inspannen om een dergelijke wetenschappelijke theorie ook daadwerkelijk te vervaardigen. Wij hebben zo’n theorie nog niet, zo wil ik zeggen.

Laat een reactie achter


Je kunt een reactie achterlaten door je eerst eenmalig te registreren.

Als je al een account hebt kun je hier inloggen.