Het kwantificeren van welbevinden, klachten, geluk en lijden

 

Het kwantificeren van welbevinden, geluk, klachten en lijden

Het idee om een relatie aan te brengen tussen getallen en gebeurtenissen bestaat nog niet zo heel lang. Galileo Galilei (1564 – 1642) was een van de eersten die deze relatie legde. Vóór die tijd waren gebeurtenissen in de natuur zaken van kwaliteit, niet van kwantiteit. Vóór Galilei kwam de fysische wetenschap,  die voor ons nu zo vanzelfsprekend (“vanzelfzwijgend”) is en die volledig berust op de relatie tussen getallen en gebeurtenissen, dan ook niet van de grond. Galilei kreeg met zijn gekwantificeer een groot conflict met de Kerk, die inzag dat met deze draai van kwaliteit naar kwantiteit het geloof onder druk zou komen te staan. En het is waar: met het kwantificeren van gebeurtenissen gaat er kwalitatieve informatie verloren. Maar er is geen zinnig mens meer die zou beweren dat je gebeurtenissen in de natuur niet kunt kwantificeren. Zover zijn we in therapieland nog lang niet. Bij veel psychotherapeuten zien we een religieuze afkeer en weerzin om te meten. Men roept in heilig koor dat welbevinden, geluk, klachten en lijden niet te kwantificeren zijn, en dat deze zaken uitsluitend als kwaliteiten kunnen worden benaderd.

Luisteren we wat meer en detail naar de religieuze – therapeutische inquisitie dan horen wij hen twee opvattingen met verve ventileren:

    • Beoordeling van welbevinden, geluk, klachten en lijden door de cliënt zelf is in hoge mate subjectief, terwijl kwantificeren objectiviteit vereist;
    • Het vak van psychotherapie is geen exact vak zoals de Natuurwetenschap en niet geschikt voor harde metingen.

Allereerst moeten we vaststellen dat kwantificeren van welbevinden, klachten, geluk en lijden heel goed mogelijk is. Er zijn middelen genoeg om dat te doen en dat levert geen problemen op: we vragen aan de cliënt, al dan niet met een vragenlijst,  hoe wel hij zich bevindt, hoe gelukkig hij is, hoe zwaar hij aan de klachten tilt, hoe zwaar zijn lijden is, kortom hoe hij zijn klachten, zijn lijden, zijn geluk of zijn welbevinden beoordeelt. We vragen hem bijvoorbeeld een lijst in te vullen of op een schaal van 7 of van 10 of door een kruisje op een lijn te zetten om dat oordeel weer te geven. De uitkomst is exact, want er komt immers een exact getal uit.  

Maar, zo luidt dan het eerste bezwaar, dat oordeel van de cliënt over zijn welbevinden, klachten, geluk en lijden, dat oordeel is subjectief. En omdat het oordeel van de cliënt subjectief is, moeten er objectieve metingen komen op grond waarvan deze objectief beoordeeld kunnen worden. Klachten zijn vergelijkbaar met zoiets als een besmetting met een objectief virus dat aanleiding geeft tot subjectieve klachten. De subjectieve kant van de klachten, daar zijn we gauw uit, dat zijn immers de zaken die cliënt aan therapeut presenteert of datgene wat C invult op een klachtenlijst. Maar hoe zit het met de objectieve kant van de medaille: hoe zit het met de klachten, onafhankelijk van de beoordeling ervan, de klachten an Sich  dus, hoe krijgen hiervan we een objectieve weergave voor elkaar?

Merk op dat dit eerste bezwaar in hoge mate steunt op het onderscheid tussen subjectief en objectief: er zijn vele “Minds” maar er is slechts één Natuur. Het idee is dat er een onderscheid kan worden gemaakt tussen de inhoud (de klachten zelf) enerzijds en het schema (het oordeel over de klachten) anderzijds. Dit onderscheid kent door de geschiedenis heen een lange lijst van aanhangers, en er zijn heel veel verschillende manieren gebruikt om het onder woorden te brengen. De inhoud – hier: de klachten zelf, los van de manier waarop ze beoordeeld worden – wordt in de loop van de tijd aangeduid met termen als sense data, percepties, impressies, gewaarwordingen, sensaties, ervaringen, enzovoorts. Voor het schema (hier: het subjectieve oordeel van de cliënt) verschijnen termen als: een cluster van concepten dat geschikt is om de ervaring te organiseren in objecten, gebeurtenissen, toestanden, emoties, behoeftes, wensen, en samenstellingen hiervan. Of: een cluster van concepten waarmee de persoon aan de inhoud betekenis kan geven. Het schema kan een taal zijn, maar het onderscheid schema – inhoud blijft zelfs bestaan als we taal loslaten en in nog algemenere termen spreken over een onderscheid tussen theorie en data. Het onderscheid tussen inhoud en schema is alom tegenwoordig in de psychotherapie zoals wij die kennen. Maar het onderscheid, hoe aantrekkelijk ook, is fundamenteel onjuist.

De oorsprong van het onderscheid tussen het subjectieve en het objectieve, tussen de inhoud en het schema, is een foutief concept van de Mind – ik weet helaas geen goed nederlands woord voor “mind” – namelijk de opvatting dat de mind een plek is waar een persoon dingen, objecten, entiteiten of zelfs “ruw materiaal” waarneemt waaraan hij vervolgens “betekenis kan geven” of die hij vervolgens kan “organiseren”. Een illustratief voorbeeld dat in hoge mate berust op dit foutieve onderscheid tussen inhoud en schema is Emotionally Focused Therapy (EFT), waarin op allerlei manieren wordt volgehouden dat emotie (schema) betekenis geeft aan het ruwe materiaal  (inhoud) dat zich aan de Mind opdringt.

Diametraal daar tegenover staat mijn stelling: iemand’s mind kan in allerlei toestanden verkeren zonder dat dit noodzakelijk met zich mee brengt dat er in die Mind spookachtige “ruwe” entiteiten rondcirkelen die door de persoon worden geobserveerd, beoordeeld, georganiseerd of van betekenis worden voorzien. Zulke entiteiten bestaan niet en dus kunnen ze ook niet onafhankelijk beoordeeld worden, niet door de persoon zelf (“subjectief”) maar ook niet door anderen, of “objectief”. Er bestaat niet zoiets als “klachten an Sich, onafhankelijk van beoordeling”. Dat betekent dat het zinloos is om te blijven zoeken naar zogenaamde “objectieve” metingen van klachten, want die zullen we nooit verkrijgen, eenvoudig omdat er geen objectieve klachten bestaan: er bestaat niet zoiets als klachten die los staan van en onafhankelijk zijn van het oordeel van degene die de klachten heeft.

Maar nu volgt het tweede bezwaar: oke, hoor ik al roepen, de cliënt kan een cijfer hangen aan zijn klachten, welbevinden, geluk en lijden en we kunnen deze zaken dus volgens jou kwantificeren, maar dat is een miserabele kwantificatie, een kwantificatie van niets. Psychologische zaken kunnen we immers niet volledig en exact kwantificeren. Hier zit, zo denken velen, een principieel verschil met de Natuurwetenschappen, die hun objecten wel exact kunnen kwantificeren. Ik wil tegen deze alom gehoorde en wijdverbreide misvatting twee overwegingen aanvoeren die ons misschien enigszins kunnen verlossen van onze schaamte over ons zogenaamd “inexacte” vak.

De eerste overweging: het is een groot misverstand te denken dat we een zaak niet volledig hebben aangeduid, als we die zaak niet volledig hebben gespecificeerd. Dus wanneer een cliënt zijn klachtendruk op de OQ-45 beschrijft met een totaalscore van 107, dan is het een groot misverstand om te denken dat we pas over een exacte beschrijving beschikken wanneer we die klachtendruk volledig hebben gespecificeerd. Deze opvatting is eenvoudig onjuist: de score beschrijft de klachtendruk en is een exacte beschrijving daarvan: exacter gaat de beschrijving niet worden! Toevoegen van nadere specificaties is immers niet het toevoegen van steeds nieuwe klachten, het is het toevoegen van steeds nieuwe beschrijvingen van steeds dezelfde klachten. Toevoegen van specificaties is zinvol afhankelijk van belangen en interesses die mensen ermee kunnen hebben maar de klachtendruk wordt ook in het getal 107 al volledig aangeduid, zij het niet volledig gespecificeerd. De zaak blijft hetzelfde, slechts het aantal beschrijvingen ervan neemt toe met het toevoegen van telkens nieuwe specificaties.

De tweede overweging: er is een wijdverbreid geloof dat Zij van de Natuurwetenschappen veel beter in specificeren zijn dan Wij van de Psychotherapie. Welnu, in de Natuurwetenschappen kampen ze met dezelfde problemen als wij in ons vak. Iedereen weet dat de stelling “water kookt bij 100 graden” onwaar is, tenzij we de condities specificeren waaronder water bij 100 graden kookt (niet op de Mount Everest, geen zout in het water). De lijst van aanvullende condities is oneindig en onmogelijk compleet te maken en dus niet exact. Het is een beslissing van een onderzoeker om op een bepaald moment te stoppen met specificeren, omdat de lijst oneindig uit te breiden is. Bovendien zijn er lijsten waarvan we weten dat ze niet te beëindigen zijn, en dus zijn deze beschrijvingen in strikte zin ook niet exact. Een simpel voorbeeld levert de stelling van Pythagoras, een beschrijving van de lengtes van de lijnen van een driehoek: wanneer A en B allebei 1 zijn dan is C niet te specificeren, hoe lang we ook doorgaan, omdat de wortel uit 2 niet exact te beschrijven is.

Een mooi voorbeeld van een besluit om op een in feite willekeurig moment te stoppen met specificeren is afkomstig uit de “exacte” wereld van de Natuurkunde, en wel bij het onderzoek naar polonium. In de fysische wetenschap beschikt men over hoog ontwikkelde technieken om geïsoleerde polonium-atomen te observeren.  Men ontdekt dat polonium-atomen volkomen onverwacht kunnen desintegreren en dat proces van desintegreren gaat men onderzoeken. Men denkt eerst dat het desintegreren wordt veroorzaakt door een soort van tijdbom in het atoom maar men vindt geen mechanisme. Het lukt niet om te verklaren wat het systeem achter het desintegreren is en na een tijdje gaat men het fenomeen zien als een voorbeeld van absoluut toeval. Men blijft echter meten en data verzamelen en uiteindelijk komt men op grond van een enorme database tot de ontdekking dat 50% van de atomen binnen 138 dagen desintegreert.  Deze ontdekking geeft een flink tumult omdat nu ineens blijkt dat er toch inductieve kennis mogelijk is over polonium. Er ontstaat een discussie tussen wetenschappers die zeggen dat dit gegeven puur statistisch is en anderen die menen dat het hier om een fysische eigenschap van polonium gaat. Hoe kunnen ze hier tot een beslissing komen of het nu wel of niet een eigenschap van polonium is? Men doet een beroep op de zogenaamde Poisson-verdeling, een statistische kansverdeling die optreden van gebeurtenissen in een bepaald tijdvak, of op een bepaald oppervlakte, of in een bepaald volume, of… enzovoorts meet. Denk bijvoorbeeld aan een meting als het aantal doodgereden dieren op een stuk weg van een kilometer lengte ergens op de Veluwe. Rutherford gaat meten of het verval van Polonium atomen voldoet aan zo’n Poisson-verdeling en dat blijkt inderdaad te kloppen. De data lopen langs de theoretische lijn die dit model oplevert. Maar als we op de data inzoomen zien we dat alle metingen op één meting na exact op de lijn liggen. De meting geeft hier 45 aan terwijl die 68 had moeten zijn. Rutherford had in 1910 nog een stap verder kunnen zetten in het exact maken van de metingen door een berekening te maken van de gemiddelde verdeling van de fouten in zijn experiment om te zien hoe waarschijnlijk zijn resultaten waren. Stel dat hij dat gedaan had dan was er waarschijnlijk weer een uitzondering naar voren gekomen en had hij zijn beschrijving naar een nog hogere orde moeten tillen. Enzovoorts. Dus dat deed Rutherford niet, hij sprak het geloof uit dat het verval van Polonium met deze stochastische verdeling “exact” kon worden beschreven. We kunnen zeggen dat hiermee de uitzondering (45 had 68 moeten zijn) wordt toegeschreven aan het toeval. Rutherford maakte zich hier alleen verder niet druk om. Mijn conclusie: inexactheid is zeker niet iets waar wij alleen in ons vak mee te kampen hebben; en het is een kwestie van een grens trekken van hoe ver we hierin willen gaan.

Kwantificeren van klachten, welbevinden, geluk en lijden is heel goed mogelijk. Er is in ieder geval geen reden om meten te vergeten en weg te doen als inadequaat. Het hangt van belangen en interesses af of en hoe nadere specificaties nodig zijn en hoe lang we door moeten gaan met nader specificeren en analyseren. Verdere specificaties zijn telkens niet meer dan nieuwe beschrijvingen die we aan de oude beschrijvingen van dezelfde zaak toevoegen. Maar voor het meten van welbevinden, geluk, klachten en lijden, kortom voor metingen ten behoeve van psychotherapie is het zeker in de praktijk absoluut onnodig om over te gaan tot steeds verdere en steeds nieuwe en aanvullende specificaties en analyses. Eén cijfer voldoet en is zo exact als maar mogelijk is.

Laat een reactie achter


Je kunt een reactie achterlaten door je eerst eenmalig te registreren.

Als je al een account hebt kun je hier inloggen.