Het doel van Psychotherapie

Als ik hoor praten over “het doel van psychotherapie” dan kan ik het nooit laten te vragen: wiezzedoel? (wie zijn doel?). Ik zie drie mogelijke antwoorden op deze vraag: het doel van de cliënt (1), het doel van de therapeut (2), en het doel met een hoofdletter, zeg maar: Gods Doel (3). Maar ja, van Gods Doel met Psychotherapie en meer in het algemeen met Zijn Schepping, daarvan is niet zo goed bekend hoe we dat moeten “vaststellen in meetbare termen”. Om met Gerard Reve te spreken: “Dat Koninkrijk van U, weet U wel, wordt dat nog wat?”  Ik zou zeggen dat praten over Het Doel van Psychotherapie tout court hooguit aanleiding kan geven tot algemene bespiegelingen over geluk en de vraag waartoe wij op aarde zijn. Misschien één opmerking: vele grote geesten sinds Aristoteles hebben erop gewezen dat zoeken van geluk juist voorkómt dat we dat geluk bereiken. In plaats van te zeggen “doe wat je kunt om gelukkig te worden”  kunnen we veel beter aanhouden: “sta klaar voor geluk”.

Blijven de eerste twee doelen over: het doel van de cliënt en het doel van de therapeut. Ik hoor nogal eens beweren dat therapeut en cliënt hetzelfde doel nastreven en dat de neuzen van therapeut en cliënt in dezelfde richting zouden moeten wijzen. Hoe mooi sommige collega’s ook kunnen oreren over de  ‘fusion of horizons’ (‘Horizontverschmelzung’) die therapeut en cliënt in een psychotherapie idealiter zouden opbouwen, mij lijkt dit samensmelten voor hetzelfde doel een illusie.  Therapeut en cliënt hebben niet hetzelfde doel. Want stel dat de cliënt naar Parijs wil: betekent dat dan dat de therapeut ook naar Parijs moet willen? Waarom zou de therapeut, als de cliënt naar Parijs wil, daar ook zo nodig naar toe moeten willen? Wat heeft hij daar te zoeken? Het doel van de therapeut is de cliënt te helpen om in Parijs te komen, niet dat hij er zelf komt.

Omdat in deze kwesties er nogal eens wat zaken door elkaar heen lopen wil ik graag een poging doen om wat orde aan te brengen. Mensen – deze categorie omvat, om alle misverstanden te voorkomen, ook cliënten en therapeuten – leiden hun leven in hun leefwereld. Ik geef de voorkeur aan de term ‘leefwereld’ boven het vaak gebruikte ‘omgeving’, met als argument dat mensen en kakkerlakken dezelfde omgeving, maar naar ik mag hopen niet dezelfde leefwereld delen. Een leefwereld is een betekenisvolle wereld voor degenen die erin leven. Leven in onze leefwereld houdt in dat wij in die leefwereld actief zijn. Onze leefwereld is bovendien volkomen open naar de toekomst, waarmee ik wil zeggen dat zij voortdurend verandert. Zo kan er zich, terwijl u dit leest, bij uw voordeur een kloof van 3 kilometer diep hebben geopend, die u pas ontwaart als u ter ontspanning even de benen gaat strekken. Of het kan gebeuren dat de buurman aanbelt met de vraag of u uw auto even ergens anders kunt parkeren. Kortom, er vinden in onze leefwereld voortdurend gebeurtenissen plaats. Met heel veel van deze gebeurtenissen gaan wij vanzelfsprekend om – ik zeg vaak: “vanzelfzwijgend”, want er wordt door ons juist niet over gesproken. Het is een vorm van psychotherapeutische bedrijfsblindheid te denken dat mensen voortdurend bezig zijn om te “copen” met hun “omstandigheden”. Mensen  doen  vanzelfsprekend en actief hun ding in hun leefwereld en zijn helemaal niet steeds bezig met “coping”. Het valt helaas in geen enkel leven te voorkomen dat wij problemen, moeilijkheden en klachten tegenkomen. Onze leefwereld kan en zal ons vaak belasten, met van alles en nog wat, open naar de toekomst als zij is. Wanneer wij met zulke zaken te maken krijgen dan zijn dat voor ons gebeurtenissen in onze leefwereld, waar wij met onze acties op reageren. Wij gebruiken bij onze acties onze vaardigheden en bekwaamheden en passen die toe. Lopen leefwereld en onze acties uit de pas dan kunnen de klachten, moeilijkheden en problemen toenemen.

Ik maak bezwaar tegen de term ‘copingmechanisme’, een term die vaak wordt gebruikt, maar die naar mijn oordeel onjuist is: er is geen sprake van een ‘mechanisme’. We kunnen in kaart brengen, bijvoorbeeld met behulp van de UCL, welke acties mensen in hun leefwereld in de context van moeilijkheden, klachten en problemen als ‘coping’ gebruiken en toepassen. Wij passen geen “mechanisme” toe, onze coping bestaat gewoon uit acties van ons, dingen die we doen. Zo is bijvoorbeeld denken over wat er is gebeurd, over wat er nu gebeurt of over wat er gaat gebeuren prima, maar we noemen het “piekeren en tobben” als dat denken een eigen leven gaat leiden. Terugtrekken en vermijden is goed voor ons herstel, maar als we het te veel gaan doen gaan ze op onze deur kloppen of we nog leven. Afleiding zoeken is goed, maar 24 uur per dag gamen, een liter jenever per dag drinken of 26 uur per etmaal werken, dat loopt uit de hand. Emoties eruit gooien: prima, maar bij te veel gaan ze roepen dat we wel een erg kort lontje hebben; het er niet bij laten zitten en ons schrap zetten is uitstekend, maar het moet geen oorlog worden; met anderen delen is heel mooi, maar anderen kunnen, als wij maar vaak genoeg een beroep op ze doen, toch voorzichtig gaan zeggen dat het ze nu niet zo goed uit komt. Geruststellende gedachten hebben is mooi, maar als we nog steeds denken dat het allemaal wel mee valt terwijl ons ontstoken been bijna afbreekt dan zingen we wel een beetje te vaak hetzelfde liedje. Kortom, we doen wanneer we worden geconfronteerd met moeilijkheden, klachten en problemen van alles, maar het kan uit de hand lopen.

Deze overwegingen brengen ons wel op de reden die ik zie waarom collega’s zo vaak van “copingmechanismen” spreken. Want er is iets vreemds aan de hand met deze acties van ons. Het is namelijk zo dat degene die de actie toepast (zoals piekeren en tobben, of 24 uur per dag gamen, of overvallen worden door korte lontjes) het gevoel heeft dat hij over deze acties van hem geen macht heeft, of andersom gezegd: dat deze acties hem, als waren het gebeurtenissen, overkomen. Het zijn dus heel bijzondere acties, acties waarvan we ons bij gelegenheid niet de dader voelen. Ik noem deze acties daarom “akratisch”. De term komt van het Griekse woord “krateo”, hetgeen betekent “macht hebben over”. “Akratisch” wil dus zeggen dat ik “geen macht heb over”. Het bijzondere aan akratische acties is dus dat ik niet kan ontkennen dat ík degene ben die piekert en tobt, maar tegelijk staande houd dat ik over deze actie geen macht heb, dat deze actie mij als een gebeurtenis overkomt. Vandaar dat de term “mechanisme” gebruikt wordt – het voelt als een mechanisme dat ons de baas is – maar mijns inziens dus ten onrechte: het is wel degelijk iets wat wij zelf doen! Welnu, het verrichten van akratische acties is voor mensen naar mijn oordeel een belangrijk element in de aanleiding zich te melden voor psychotherapie: ze begrijpen hun eigen acties niet en ze willen zelf de regie hebben over wat ze doen. In de akratische acties vinden we vaak het doel van de psychotherapie.

De psychotherapeut gaat aan de gang met wat de cliënt allemaal aanreikt en toont. Hierin zoeken beiden naar wat déze cliënt met déze psychotherapie wil bereiken, datgene waar hij naar toe wil werken. Het is altijd weer opvallend, dat er heel weinig tot geen aandacht wordt besteed aan het doel dat aan de cliënt moet worden toegeschreven. Het gesprek tussen psychotherapeut en cliënt gaat vaak over klachten en problemen, wensen en behoeften, hulpvraag en hierbij aansluiten, maar het doel van de gesprekken komt niet aan de orde. Het is van het grootste belang in te zien dat wensen noch behoeften, hulpvraag noch klachten, moeilijkheden noch problemen, het doel van de behandeling identificeren: ik kan een gesprek met iemand hebben en hierin aangeven al mijn leven lang de wens te hebben naar Parijs te gaan en memoreren de diepe behoefte te gevoelen om naar Parijs te gaan, zelfs kan ik in dit gesprek om hulp vragen om in Parijs te komen en vertellen hoe moeilijk ik dat vind zonder dat dit mijn doel is voor dit gesprek. Over mijn doel heb ik intussen wellicht nog met geen woord gerept!!

In ons Centrum hebben wij een ferm onderscheid aangebracht, ook in persoon, tussen het uitvoeren van de behandeling door de uitvoerend behandelaar enerzijds en het stellen van doelen/evalueren van de mate waarin we dat doel hebben bereikt door de regiebehandelaar anderzijds. In dat kader voer ik inmiddels  al jarenlang gesprekken met cliënten uitsluitend over datgene waar we in de therapie naar toe willen werken, welk  doel we voor de behandeling zullen vaststellen. Alleen al het stellen van de vraag: “Wat wil je met de behandeling bereiken?” leidt nogal eens tot verwarring. Het komt geregeld voor dat cliënten denken dat het doel nu toch wel bij mij bekend moet zijn omdat ze immers hun klachten hebben geventileerd.

Er is een interessant onderzoek gepubliceerd (Goal setting in psychotherapy: the relevance of approach and avoidance goals for treatment outcome. E. Wollburg, C. Braukhaus (2010) Psychotherapy Research, july 2010; 20(4) 488-494) dat betrekking heeft op het doel (van cliënten dus) van psychotherapie. Cliënten werd gevraagd hun doelen van psychotherapie onder woorden te brengen. Cliënten deden dat naar eigen inzicht, er werd niet gecorrigeerd, er werd gewoon om hun doelen gevraagd. Dat leverde een flink aantal formuleringen van doelen op, die vervolgens werden verdeeld in zogenaamde Approach-doelen en Avoidance-doelen. Ik noem ze respectievelijk APP- en AVOID-doelen. Uit het onderzoek komt naar voren dat cliënten die uitsluitend APP-doelen formuleren het in de therapie beter doen dan cliënten die in hun lijstje AVOID-doelen hebben staan. Sterker nog: wanneer een cliënt naast een rijtje APP-doelen toch ook nog één enkel AVOID-doel opvoerde, dan deed deze cliënt het al duidelijk slechter dan de cliënten met all-out APP-doelen. Het verschil tussen APP- en AVOID-doelen bestaat erin dat de cliënt bij APP-doelen ergens naar toe werkt, terwijl hij bij AVOID-doelen ergens vandaan probeert te komen of ergens zover mogelijk vanaf probeert te blijven. Bij AVOID-doelen moet de cliënt steeds bedacht zijn op bedreigingen, die datgene waar hij verre van wil blijven dichterbij brengen. Die bedreigingen kunnen overal en uit alle hoeken en gaten opdoemen. Bij APP-doelen daarentegen is de blik vooruit gericht, op een doel waar de cliënt naar toe streeft. Dat is geen weg van waakzaamheid en alert-zijn op bedreigingen, maar een weg van ergens vol voor gaan, cliënt geholpen door de therapeut, met zo min mogelijk aandacht voor wat van dat doel kan afleiden.

Onwillekeurig gaan mijn gedachten naar motorrijden: essentieel hierbij is de blik te richten op waar je naar toe wilt, het einde van het pad, kijken door de bocht. Als motorrijder moet je nooit kijken naar waar je denkt te gaan crashen. Hoe beter de blik gericht is op waar je heen wilt, des te lager is de angst.

Aan de cliënt moeten cliënt en psychotherapeut een doel van psychotherapie toeschrijven. Het is nu in mijn ogen verwarrend om zowel voor voor datgene wat de cliënt in een psychotherapie nastreeft als voor datgene wat de therapeut aan een psychotherapie bijdraagt telkens het woord “doel” te gebruiken. Ik wil voorstellen om de term “het doel van de psychotherapie” te reserveren voor het doel van de cliënt met zijn psychotherapie, datgene dus wat de cliënt ermee wil bereiken. De therapeut heeft hierbij een taak van dienstbaarheid. De therapeut is voor de cliënt het  aangewezen middel om zijn doel te bereiken, ongeveer zoals een kip een goed middel is voor een ei om een nieuw ei te fabriceren. De psychotherapeut spant zich daarom tot het uiterste in om de cliënt in staat stellen zijn doel te bereiken. De therapeut heeft geen eigen doel anders dan de cliënt van dienst te zijn. De voldoening zit in het zich zo goed mogelijk kwijten van zijn taak en om datgene wat hij weet en kan aan relevante zaken aan cliënt aan te reiken.

De therapeut richt bij het uitvoeren van zijn taak zijn pijlen op een specifiek doelwit, een target. Afhankelijk van het behandelmodel voert men heel verschillende kandidaten op om als een doelwit voor psychotherapie te fungeren: cognities (in cognitieve therapie), schema’s en modi (in schematherapie), interne conflicten (in psychoanalyse), lichaamsbewegingen (in gedragstherapie), emoties (in emotietherapie), minds (in mindfulness) en attitudes ten opzichte van het lijden (in de verdraagtherapie van Flip). Men kan ook zeggen dat de therapeut, voordat de therapie begonnen is, al ‘weet’ wat er met de cliënt aan de hand is: het ligt aan cognities, zegt de een, aan de schema’s, zegt de ander, hij moet leren verdragen, zegt de derde, enzovoorts. We kunnen dit referentiepunt het mikpunt, het doelwit, het target, het aanknopingspunt, het reparatiepunt, het aangrijpingspunt, of hoe dan ook noemen, maar liever niet het ‘doel’ van de psychotherapie. De term ‘doel’ zou ik willen reserveren voor het doel dat de cliënt heeft. We kunnen dan het target waar de therapeut zijn pijlen op richt, benoemen als: “het object van de psychotherapie”. Therapeuten hebben, zo stel ik dus voor, hun object van psychotherapie, cliënten hun doel van psychotherapie.

Laat een reactie achter


Je kunt een reactie achterlaten door je eerst eenmalig te registreren.

Als je al een account hebt kun je hier inloggen.