Psychotherapie werkt, maar hou het kort!

We kunnen op grond van onderzoek vaststellen: ‘Psychotherapie werkt”:

  • psychotherapie zorgt bij een substantiële groep cliënten voor verbetering
  • psychotherapie presteert gemiddeld ongeveer even goed als de somatische geneeskunde
  • Een cliënt die hulp zoekt is gemiddeld beter af dan 8 van de 10 onbehandelde cliënten
  • psychotherapie brengt vooral verbetering teweeg in de eerste 4 sessies en 53% van de cliënten herstelt binnen 8 wekelijkse sessies

Er wordt ook onderzoek gedaan naar veranderpatronen die zich aftekenen in op elkaar volgende behandeltrajecten. Zo is er een onderzoek waarin de behandeling werd opgedeeld in drie opeenvolgende trajecten van telkens 6 behandelsessies om dan bij elk van die trajecten na te gaan of er verbetering, verslechtering of gelijk blijven kon worden geconstateerd. Dat onderzoek leverde onder meer op:

  • In het eerste traject is de kans op substantiële verbetering 11.4% (iets meer dan 1 op de 10 cliënten verbetert dus), de overige 88.6% van de cliënten blijft ongeveer gelijk of verslechtert (1 op de 10 cliënten verslechtert van therapie)
  • In de daarop volgende twee trajecten is de kans op substantiële verbetering hooguit 3.7%, dwz dat van elke 100 cliënten er maar hooguit 4 zijn die in een tweede of derde traject nog verbeteren!

Toevallig of niet, maar in ons eigen GGZ Centrum Wageningen behandelen wij nu al enkele jaren cliënten in de SGGZ  in een behandelstructuur van ten hoogste drie trajecten van 6 behandelingen waarna de behandeling altijd wordt afgerond. Ik vermeld hierbij dat wij een dagelijks Inloopspreekuur hebben voor alle cliënten met wie wij een behandelrelatie hebben (lopende behandelingen), gehad hebben (afgesloten behandelingen) of gaan krijgen (nieuwe cliënten die zich willen aanmelden). Wanneer wij dus na drie trajecten afronden kan een cliënt een beroep doen op ons Inloopspreekuur. Binnenlopen in het Inloopspreekuur kan ertoe leiden dat een cliënt opnieuw in behandeling wordt genomen. Onze stelling is dat we beter twee keer kort dan één keer lang kunnne  behandelen.

Wij stellen dat het aangewezen is elke behandeling op te delen in trajecten van hooguit 6 behandelsessies. Na afloop van het eerste en het tweede behandeltraject  vindt telkens een evaluatie plaats waarin ter discussie staat of er verder behandeld moet worden dan wel dat verder behandelen schadelijk is. We hebben drie overwegingen om tot het advies te komen dat het aangewezen is na ten hoogste 18 sessies de therapie te beëindigen en elk van de drie behandeltrajecten niet langer dan 6 sessies te laten duren:

  • Men kan natuurlijk de vraag opwerpen of het niet kan zijn dat er na sessie 18 alsnog een verbetering optreedt. Die vraag is niet empirisch te beantwoorden en het is dan ook geen empirische vraag: het blijft altijd mogelijk dat er verbetering had kunnen optreden als we maar verder hadden behandeld. Elke beslissing om te stoppen, of dat nu na 6 of na 60 sessies is, elke beslissing is gebaseerd op hoe het tot dan toe is gegaan, en niet op wat er nog zou kunnen gebeuren.
  • Wat wel empirisch kan worden vastgesteld is dat therapie veel minder resultaten oplevert wanneer de grens van 15 behandelsessies wordt overschreden.
  • Bovendien lijkt het er sterk op dat de resultaten van een traject bereikt worden in de eerste 4 behandelsessies. Het beeld wordt vanaf sessie 5 veel diffuser. Zes sessies per traject is dus mogelijk zelfs te veel van het goede. Misschien moeten we eigenlijk werken met 3 trajecten van 4 of 5 sessies.
  • Behandelen brengt risico’s met zich mee. Er is het risico van verslechteren, hetgeen bij meer dan 10% van de cliënten gebeurt. Verslechteraars beëindigen therapie vaak voortijdig en komen niet eens aan sessie 6 toe, dus ook niet aan verbetering op termijn.
  • Het beeld dat uit onderzoek naar voren komt is dat verslechteraars die wél doorgaan met therapie uiteindelijk uitkomen op het klachtenniveau dat ze bij aanvang van de therapie hadden. Maar gelijk blijven is natuurlijk niet bepaald een gewenste gang van zaken: mensen kunnen lang in therapie zijn en er niets mee opschieten en toch doorgaan met de therapie omdat het altijd, ooit, beter zou kunnen worden. Aan de orde is hier het overgrote risico van verdwalen in therapieland.
  • Onze stelling is expliciet dat het niet alleen noodzakelijk is om te stoppen na ten hoogste 3 trajecten van 6 sessies maar om als structuur voor behandelen en als vast gegeven te hanteren dat een behandeling niet langer kan en mag duren dan drie trajecten, hoe de stand van zaken ook is op dat moment. In Wageningen hanteren wij deze behandelstructuur al jaren, dus zeg niet dat dit onmogelijk is. Denk erover na!
  • Deze structuur aanhouden wil niet zeggen dat er niet op een ander moment een nieuwe behandeling met een nieuw doel akn worden gestart, maar déze behandeling stopt in ieder geval. Deel van de afspraak is dat het niet aan cliënt en uitvoerend behandelaar is om deze structuur te wijzigen als hun dat toevallig goed dunkt. Men kan hier de vergelijking trekken met schaken: het spel is afgelopen als de koning mat staat, een koning mag zich dan niet met een paardsprong in veiligheid brengen, torens kunnen niet ineens als lopers fungeren, enzovoorts, hoe aantrekkelijk het ook is voor de verliezende partij om alsnog de spelregels te veranderen.

Wij vinden dat we duidelijke conclusies moeten trekken, namelijk:

  • Het is absoluut noodzakelijk om te meten en de resultaten te bespreken met cliënt en uitvoerend therapeut na ten hoogste zes sessies;
  • Wanneer na sessie 6 geen verbetering kan worden geconstateerd dan is het verreweg het beste met behandelen te stoppen;
  • Mocht er toch doorbehandeld worden dan zou dat alleen moeten mogen na een gedetailleerde afweging, waarin wordt geëxpliciteerd wat het doel van deze voortgezette psychotherapie is – eigenlijk een therapie tegen beter weten in – omdat het noch voor C noch voor T goed is om door te gaan met een behandeling die niets oplevert
  • Het is beslist niet de taak van een psychotherapeut om door te gaan met behandelen als er niets wordt bereikt, ook niet vanuit de overweging dat er dan tenminste iemand is voor de cliënt. “Er zijn voor iemand” is geen therapie-doel, maar een begeleidingsdoel.
  • Het is noodzakelijk om een duidelijk beeld te hebben van het verschil tussen begeleiden en behandelen en de doelen van deze beide soorten van hulpverlening.

Literatuur:

  • Patterns of Change in Different Phases of Outpatient Psychotherapy: A stage-sequential Pattern Analysis of Change in Session Reports. Julian Rubel, Wolfgang Lutz, Dietmar Schulte (2013) Clinical Psychology and Psychotherapy
  • Clients’ Expected Number of Counseling Sessions, Treatment Effectiveness, and termination Status: Using Emperical Evidence to Inform Session Limited Policies. Jesse Owen, Amanda Smith, Emil Rodolfa (2009) Journal of College Student Psychotherapy, 23: 118 – 134
  • Patterns of Early Change and Their Relationship to Outcome and Early Treatment Termination in Patients with Panic Disorder. Wolfgang Lutz, Julian Rubel, Katherine Shear, Scott Woods, Stefan Hofmann, James Boswell, Jack Gorman, David Harlow, (2014) Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol 82, no. 2, 287 – 297
  • Patterns of Early change and their relationship to outcome and follow-up among patients with major depressive disorder. Wolf gang Lutz, Niklaus Stulz, Katharina Köck. Journal of Affective Disorders 2009, 60-68
  • Using Early Change to predict outcome in CBT: exploring timeframe, calculation method, and differences of Disorder-specific versus general measures. Schibbye, P, Ghaderi A, Ljótsson B, Hedman E, Lindefors N, Rück C, Kaldo V (2014). Freely available online Plos One volume 9, issue 6

Laat een reactie achter


Je kunt een reactie achterlaten door je eerst eenmalig te registreren.

Als je al een account hebt kun je hier inloggen.