Deugdelijk en effectief behandelen

Gepubliceerd in Gedragstherapie (jaargang 52, nummer 3, september 2019, pp 264 – 268)

Samenvatting:

In het themanummer van Gedragstherapie over evidence-based practice (juni 2018) doet Van Emmerik het voorstel om evidence-based practice tot grondslag voor de VGCt te maken. Daarop geeft Hermans in hetzelfde nummer een reactie. In de onderhavige bijdrage wordt de stelling besproken dat ‘gedrag’ de toegangspoort voor ons werk is en komt de verhouding tussen gedragstherapie en cognitieve therapie aan de orde. De bespreking hiervan mondt uit in de stelling dat het project van de geünificeerde psychotherapie niet gaat slagen. In plaats hiervan worden de epistemische deugden die nodig zijn voor een wetenschappelijke verankering van psychotherapie voorgesteld

Trefwoorden: evidence-based practice, gedrag, epistemische deugden, geünificeerde psychotherapie, bewezen effectieve interventies

===================================

Het voorstel van Van Emmerik (2018) om vast te stellen in welke mate onze interventies bewezen effectief zijn en om evidence-based practice tot grondslag van de VGCt te makemn, roept onmiddellijk de reactie op dat er toch een inhoudelijke grondslag moet zijn in plaats van louter een beroep op effecten. We kunnen immers gemakkelijk een behandeling bedenken die een psychische klacht ‘effectief’ vermindert, maar die wij niet willen accepteren als een juiste behandeling. Zo is het goed mogelijk om iemands verlangen naar een appel weg te nemen door hem een enorme stomp in de maag te geven. Evenzeer is het denkbaar dat klankschalen een positief, observeer en meetbaar effect hebben op klachtenvermindering, maar dat we net onze voorzitter desondanks allemaal vinden dat ze  er desondanks ‘bij ons niet in komen’. Zulke afwijzingen doen wij niet op grond van effectiviteit maar op grond van heel andere overwegingen. Deze overwegingen hebben te maken met wat wij zien als de inhoudelijke grondslagen van ons werken met cliënten, grondslagen die onze interventies bovendien legitimeren.

Ik zou het zeer toejuichen als de bijdrage van Van Emmerik er inderdaad toe leidt dat wij ons opnieuw bezinnen op onze grondslag. De door Hermans (2018) aangevoerde grondslagen voldoen niet, enerzijds omdat ze in de door hem beschreven vorm ons niet van andere perspectieven onderscheiden, maar anderzijds ook omdat de grondslagen van de gedragstherapie en die van de cognitieve therapie – wanneer we ze samen nemen – inconsistent zijn.

Wanneer wij ‘gedrag (de door Hermans aangevoerde Eeerste grondslag) aanvaarden als fundament voor ons therapeutisch handelen, dan is de pointe hiervan niet, zoals Hermans lijkt te denken, dat gedrag de toegangspoort is voor ons werk, dat we hiermee mooi ‘waarden en emoties’ kunnen vertalen  in ‘responsen’, of dat we dan een handige manier hebben om ‘theoretische constructen’ te onderscheiden van ‘gedrag’. De termen ‘gedrag’ en ‘gedragstherapie’ passen in het project van het Behaviorisme, een groot project, dat zich ten doel stelde om expliciete definities te geven van mentale concepten in gedragstermen. Behavioristen hebben een afkeer van mentalistische benaderingen en stellen vast dat het niet lukt om mentale concepten zoals bijvoorbeeld ‘intentie’ een duidelijke inhoud te geven. In samenhang hiermee wijzen zij introspectie als methodiek af. Wat ons als gedragstherapeuten onderscheidt van alle andere opvattingen en therapieën is dat wij, in lijn met dit project, mentale concepten beschrijven en definiëren in gedragstermen.

De grondslag van de gedragstherapie heeft van begin af aan op zeer gespannen voet gestaan met de grondslag van de cognitieve therapie. Van Emmerik zegt dat van zaken als EMDR, ACT, klankschalen en, na Hermans, misschien ook van ‘oorkaarsen’ (geen idee wat dat zijn) kunnen afvragen of dat wel gedragstherapie is, maar in feite zitten we met een veel groter vraagstuk wanneer we op zoek gaan naar de inhoudelijke grondslagen voor onze vereniging. Want hoe dan ook zijn de uitgangspunten van cognitieve therapie enerzijds en van gedragstherapie anderzijds zeer verschillend: cognitieve therapie is geen gedragstherapie. Het is in dit verband goed om een ‘oud boek’ te memoreren. Ik bedoel de lezing die Karl Lashley in september 1948 hield bij het Hixon Symposium over Cerebral Mechanisms in Behavior getiteld The Problem of Serial Order in Behavior (Lashley 1951). Zijn lezing was een regelrechte aanval op het idee dat mentale processen in behavioristische termen kunnen worden gedefinieerd. Hij gaf een heel aantal observaties die moeilijk te verenigen zijn met definiëring in gedragstermen. Zijn lezing was achteraf het startschot voor de cognitieve theorie in de psychologie.

Wanneer een therapeut opmerkt dat het wellicht een goed idee is om de behandeling af te ronden en zijn cliënt vervolgens zegt dat hij zich ‘afgewezen en verraden voelt’ (gedrag), gaat de introspectief georiënteerde therapeut – en de cognitieve (schema)therapeut is hier de moderne variant van, zeg maar de opvolger van de psychoanalyticus – naarstig op zoek naar de ‘associaties’ tussen wat hij zei (‘stoppen met therapie’)  en wat er vervolgens in de cliënt gebeurde bij de ‘subjectieve representatie’ (analytischer kan het bijna niet!) van deze stimulus; de gedragstherapeut daarentegen stelt vast dat déze respons (‘ik voel me afgewezen en verraden’) optreedt in déze situatie (‘wellicht is het een goed idee om de behandeling te gaan afronden’). Het grote verschil is nu dat voor de gedragstherapeut de respons niet verwijst naar mentale toestanden binnenin de cliënt, maar integendeel juist de mentale toestand is: ‘zich verraden voelen’ is identiek aan de respons van déze cliënt onder déze omstandigheden, en wordt niet ‘verklaard’ door onder –, achter – of dieperliggende cognities, associaties, automatische schema’s, laden van mappen met representaties of kennisbestanden, of welke andere ‘bijdragen van het organisme’ dan ook.

De oplossing ligt niet in het ‘in elkaar schuiven’van Functieanalyse en Betekenisanalyse, zoals  Korrelboom & Ten Broeke (2016) voorstaan. Het probleem is niet opgelost door hard te roepen dat we nu ontdekt hebben dat stimuli ‘betekenisvol’ zijn. Het voert (veel en veel) te ver om dat hier allemaal te laten zien, maar de grote vraag is hoe een stimulus – en dan bedoel ik ‘stimulus’ zoals deze term een plaats heeft in een stimulus – respon theorie – zodanig kan worden beschreven dat deze stimulus ook nog  ‘betekenisvol’ is. Mijn antwoord is dat dit ten enenmale onmogelijk is, maar aanhangers van stimulus-responstheorieën blijven beweren dat ‘betekenis’ geen rol speelt – ga maar eens nalezen hoe Skinner  dat deed. Cognitieve therapeuten hebben deze vluchtweg echter nu juist niet, want voor hen is ‘betekenis’ juist wel een betekenisvol concept.

Het vinden van een grondslag die enerzijds voorziet in een karakteristiek kenmerk dat ons onderscheidt van alle andere therapeutische oriëntaties en die er anderzijds in slaagt om alle vormen van therapie bínnen onze vereniging van een alles funderende legitimatie te voorzien, zal moeilijk worden, om niet te zeggen volkomen onmogelijk. Laat staan dat er zoiets kan zijn als een geünificeerde psychotherapie. Want dat is nog een heel grote stap verder. De eis van een unificatie is een hoog ideaal en laat het daar ook maar liggen, op de stapel van schone dromen.

Het voorstel van Van Emmerik komt erop neer niet al te moeilijk te doen over theoretische grondslagen en vooral niet te vragen wat cognitieve gedragstherapie ‘eigenlijk’ is, maar nederig te kiezen voor een evidence-based practice.  Waar een beroep op evidence wordt gedaan daar zegt men gewoonlijk dat deze of gene interventie ‘bewezen effectief’ is. Ook in de huidige discussie duikt deze uitspraak op. Velen geloven in de waarheid van de stelling dat een behandeling of een interventie ‘bewezen effectief’ kan zijn. Niettemin is de stelling wanneer zij zo wordt verkondigd onwaar: geen enkele interventie is effectief, zelfs ‘bewezen effectieve’ interventies niet. Een interventie kan alleen effectief zijn onder bepaalde omstandigheden. Een hamer is niet effectief om een spijker in een wand te slaan:  er zijn heel veel wanden te vinden waar dat niet lukt (daar heb je een boor nodig), heel veel hamers waarmee dat onmogelijk is (maar waarmee je wel een schoen kunt lappen of een tegel op zijn plek krijgen) en tenslotte heel veel spijkers die daar simpelweg niet geschikt voor zijn (maar die wel handig zijn om plinten mee vast te zetten).

Ik noem twee zaken die uit analyses van onderzoeksresultaten naar voren komen. De eerste observatie is dat therapeutische interventies, vanuit welke theorie dan ook geconcipieerd, allen ongeveer even effectief zijn (een buitengewoon merkwaardig gegeven als je er over nadenkt). De tweede observatie is dat analyses laten zien dat interventies in het laboratorium ongeveer even effectief zijn als interventies in alledaagse therapieën. En dat terwijl men over de alledaagse therapieën beweert dat er zo ontzettend vaak wordt ‘afgeweken’ van alles wat blijkens experimenteel onderzoek goed en deugdelijk is. Het fanatisme dat in het artikel van Waller & Turner (2018) over ‘op drift geraakte therapeuten’ naar voren komt is in het licht van deze gegevens wel erg extreem. God verhoede dat deze therapeutenopleiders ooit aan de macht komen.

Een interventie is slechts effectief (of niet, natuurlijk) wanneer ze in een concrete therapie wordt toegepast. Er bestaan geen bewezen effectieve interventies. Therapeuten moeten hun geweten niet sussen met een rationalisatie dat een ‘bewezen effectieve interventie’ helpt, want ‘dat is toch bewezen?’.  Wat wel bestaat, is de concrete interactie tussen déze therapeut en déze cliënt, de feitelijke concrete behandeling. Alleen van interventies die de therapeut in deze context toepast, moet de effectiviteit worden vastgesteld. Het is daarom aangewezen dat therapeuten in de gesprekken met cliënten én collega’s streven naar de epistemische deugden. Epistemische deugden zijn de eigenschappen die een goede theorie moet hebben. Zij belichamen de wetenschappelijke rationaliteit die ons in staat stelt de ene theorie te verkiezen boven de andere. Denk bij epistemische deugden aan een streven naar empirische adequaatheid, coherentie, consonantie met achtergrondkennis, begrijpbaarheid, toenemen van inzicht, plausibiliteit, informativiteit, toepasbaarheid, eenvoud, bescheidenheid, openstaan voor kritieken, respect hebben voor alternatieve hypothesen (ook die van de cliënt), spaarzaamheid, en noem maar op. Het is bovendien absoluut noodzakelijk dat een therapeut die getooid is met deze epistemische deugden telkens weer de effectiviteit van de eigen interventies ten opzichte van déze cliënt onder déze omstandigheden meet, kritisch tegen het licht houdt en transparant met de cliënt bespreekt.

Jan van Montfoort is lid van de VGCt, klinisch psycholoog, psychotherapeut, filosoof en regiebehandelaar van het GGZ Centrum Wageningen. Correspondentieadres: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.

Summary Sound and effective treatment

In the edition of Gedragstherapie on evidence-based practice (2018, June) van Emmerik proposes to make evidence-based practice (EBP) the basis of the VGCt, which Hermans responses to in the same issue. In the present contribution the argument that ‘behaviour’ is the gateway to our work and the relationship between behavior therapy and cognitive behavior therapy is discussed. This ends up in the argument that the project of the unified psychotherapy is not going to succeed. Instead, the epistemic virtues that are necessary for the scientific anchoring of psychotherapy are proposed.

Key words: evidence-based practice, behaviour, epistemic virtues, unified psychotherapy, evidence-based interventions

Literatuur:

  • Emmerik van, A (2018) Evidence-based practice en de VG(C)t. Gedragstherapie, 51 (2) 171 -174
  • Hermans, D (2018) Koman zeg, mannekes! – Wat is nu (cognitieve) gedragstherapie? Een reactie op van Emmerik. Gedragstherapie, 51 (2) 175 - 183
  • Korrelboom K, Ten Broeke E (2016) Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie, handboek voor theorie en praktijk. Uitgeverij Coutinho
  • Lashley, Karl S. (1948) The Problem of Serial Order in behavior. Lezing in september 1948 voor de Hixon Symposium and the Challenge in Behaviorism “Cerebral Mechanisms in Behavior” California Institute of Technology (1948)
  • Waller, G & Turner, H (2018) Het terugdringen van therapeutische dwaling, waarom goed willende clinici er niet in slagen om evidence-based therapie te bieden, en hoe we weer op koers kunnen komen. Gedragstherapie, 51 (2) 85 – 111

Laat een reactie achter


Je kunt een reactie achterlaten door je eerst eenmalig te registreren.

Als je al een account hebt kun je hier inloggen.